| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Mertens (weduwe van Corneille van Schevensteen) |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Carolina Catharina |
| 5. | Geslacht: | V |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 3-2-1846 |
| 8. | Geboorteplaats: | Schooten |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | Weduwe |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | zonder |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | St. Josephstraat 25 |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 5-10-1914 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Wijneghem |
| 18. | Dagteekening en Jaar van het Overlijden: | 15-2-1917 |